Cannamedical Patientenausweis - Cannamedical Pharma GmbH

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Beantrage jetzt deinen Cannamedical-Patientenausweis

Vielen Dank für dein Interesse an unserem Cannamedical-Patientenausweis. Der Patientenausweis ist kostenlos und lässt sich ganz einfach und schnell über dieses Online-Tool beantragen.

Beantworte dazu einfach die nachfolgenden Fragen und nur einige Tage später werden wir deinen fertigen Ausweis an die von dir angegebene Apotheke schicken. Bitte achte daher darauf, dass alle Angaben vollständig und korrekt sind.

Sobald wir deinen Ausweis an die genannte Apotheke geschickt haben, wirst du per E-Mail von uns benachrichtigt.

Persönliche Informationen

Wir beginnen mit ein paar wenigen Fragen über dich und dein aktuelles Cannabis-Rezept.

Wie heißt du?*

Bitte nenne uns deinen Vor- und Nachnamen.

Vorname Nachname

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Geschlecht

Wie ist dein Geschlecht?

E-Mail-Adresse*

Wie lautet deine E-Mail-Adresse?

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Deine Straße:*

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Deine Stadt*

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Dein Geburtsdatum*

Bitte wähle das Datum aus, an dem du geboren wurdest.

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Krankenversicherung*

Bitte wähle aus, ob du gesetzlich oder privat krankenversichert bist.

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Kosten für die Therapie*

Bist du Selbstzahler oder übernimmt deine Krankenkasse die Kosten?

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Verschriebene Cannabis-Sorte*

Bitte wähle hier die Cannabis-Sorte aus, die dir dein Arzt oder deine Ärztin verschrieben hat.

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Menge *

Bitte trage hier ein, wie viel Gramm bzw. Milliliter dir dein Arzt bzw. Ärztin verschrieben hat.

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Weitere verschriebene Cannabis-Sorte

Sollte dir dein Arzt oder deine Ärztin eine weitere Sorte verschrieben haben, wähle diese hier aus. Steht nur eine Sorte auf deinem Rezept, kann du hier direkt auf "Weiter" klicken.

Zweite Sorte: Menge

Bitte trage hier ein, wie viel Gramm bzw. Milliliter dir dein Arzt bzw. Ärztin verschrieben zuletzt hat. Sollte nur eine Sorte auf deinem Rezept stehen, kannst du hier direkt auf "Weiter" klicken.

Informationen über deine Apotheke

Sehr gut , fast geschafft! Als Nächstes nenne uns bitte den Namen und die Adresse deiner Apotheke.

Hidden

Google API Adresse

Street AddressAddress Line 2CityState / Province / RegionZIP / Postal CodeCountry

Name der Apotheke, wo du dein Cannabis bestellt hast*

Gebe hier den Namen deiner Apotheke ein, z. B. ABC-Apotheke.

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Adresse der Apotheke*

Bitte gebe hier die genaue Adresse deiner Apotheke ein. Achte darauf, auch die Hausnummer der Apotheke in die Adresszeile einzugeben.

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Klasse , danke! Bitte überprüfe zur Sicherheit noch einmal die Adresse deiner Apotheke, da wir deinen Ausweis nicht zustellen können, wenn die Angaben fehlerhaft sind.

Straße der Apotheke (ohne Hausnummer, Postleitzahl und Ort)*

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Apotheken Hausnummer*

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Apotheken Postleitzahl*

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Apotheken Stadt*

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Name deines verschreibenden Arzt oder Ärztin

Klasse , gut gemacht! Abschließend nenne uns bitte noch den Namen des verschreibenen Arztes oder Ärztin und die Adresse der Arztpraxis.

Name der Arztpraxis*

Gebe hier den Namen der Arztpraxis ein.

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Name deines Arztes oder Ärztin*

Prefix First Last

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Adresse der Arztpraxis*

Bitte gebe hier die genaue Adresse der Praxis ein, in der dein Arzt oder deine Ärztin tätig ist. Achte darauf, auch die Hausnummer der Arztpraxis in die Adresszeile einzugeben.

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Super , danke! Bitte überprüfe zur Sicherheit noch einmal die Adresse deiner Ärztin oder Arztes, da wir deinen Ausweis nicht zustellen können, wenn die Angaben fehlerhaft sind.

Straße der Arztpraxis (ohne Hausnummer, Postleitzahl und Ort)*

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Hausnummer der Arztpraxis*

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Postleitzahl der Arztpraxis*

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Stadt der Arztpraxis*

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Eingaben kontrollieren und bestätigen

Toll gemacht , du hast alles ausgefüllt! Bitte überprüfe abschließend deine Angaben. Wenn alles stimmt, kannst du uns deinen Patientenausweis-Antrag direkt online übermitteln!

Dein Name:
Deine E-Mail-Adresse:

Erste verschriebene Cannabis-Sorte: , Gramm / Milliliter
Zweite verschriebene Cannabis-Sorte: , Gramm / Milliliter
Dritte verschriebene Cannabis-Sorte: , Gramm / Milliliter

Name der Apotheke:
Name der Ärztin / des Arztes: